Samenwerken

POH-O neemt voortouw

Voor goede ouderenzorg is interdisciplinaire samenwerking van groot belang. In het programma BOA is ook afgesproken dat de POH-O het initiatief neemt in de samenwerking rond kwetsbare ouderen. Het gaat daarbij om de samenwerking in de wijk, met onder meer wijkverpleging en specialisten ouderengeneeskunde (SOG’s). En het gaat om transferzorg, samen met bijvoorbeeld ziekenhuizen en revalidatiecentra.

Samenwerking in de wijk – MDO

In een MDO overleggen POH-O en huisarts met samenwerkingspartijen als wijkverpleging, Buurtteams, maatschappelijk werk en zo nodig een casemanager dementie (CMD), SOG, Welzijn op Recept, de apotheek, een fysiotherapeut, ergotherapeut of diëtist. Een MDO kan op locatie of online (bijvoorbeeld via Teams) plaatsvinden.

Als POH-O organiseer je structurele MDO’s: uitnodigingen versturen, agenda opstellen, ruimte regelen etc. Ook bereid je ze inhoudelijk voor. Als meerdere patiënten worden besproken, inventariseer je welke patiënten aan de orde moeten komen. Ook stem je af met patiënt en mantelzorger dat zij aan bod komen in het MDO. Tot slot verzamel je alle belangrijke patiëntinformatie van ondersteunende diensten of zorgdiensten.

Samenwerking in de wijk – cBoards

Gebruik cBoards om samenwerkingspartners en de patiënt en/of mantelzorger tussentijds op de hoogte te houden. Het ouderenboard van cBoards is nog in ontwikkeling en sluit nog niet goed aan op het HIS. De huidige functionaliteiten bieden wel al veel meerwaarde voor de samenwerking.

Vraag patiënten mondeling om toestemming om informatie over hen te delen via cBoards. Als een patiënt akkoord geeft, klik je deze optie aan in cBoards. De optie verschijnt standaard op het scherm bij een nieuwe uitnodiging aan een andere zorgverlener.

Inspiratie samenwerking in de wijk

Best practice ter inspiratie voor duurzame samenwerking in de wijk

5 lessen van een zorgnetwerk rond kwetsbare ouderen in Westerpark

Transferzorg

Praktijken regelen overdag tijdelijke bedden (eerstelijnsverblijf, ELV), spoedbedden en andere opnames/verwijzingen voor kwetsbare ouderen. Hiervoor onderhoud je contacten met relevante partijen en gebruik je het aanmeldportaal tijdelijke zorg Amsterdam. Bij ontslag naar huis bewaakt een praktijkmedewerker het (medisch) beleid, waaronder de medicatie.