Inclusiecriteria

Wanneer patiënten wel laten deelnemen?

Je kunt patiënten laten deelnemen aan het zorgprogramma CVRM als deze punten kloppen:

De huisarts is de hoofdbehandelaar. Dit is het geval bij patiënten die voor jaarlijkse controle naar de specialist (met name de cardioloog) gaan, maar bij wie de huisartsenpraktijk leefstijl- en medicatiebegeleiding geeft. Met de patiënt wordt besproken of controle in het ziekenhuis nog nodig is.
De patiënt stemt in met het zorgprogramma;
De patiënt heeft Vasculair Verhoogd Risico (VVR), een zeer hoog risico op hart- en vaatziekten (HVZ) of de patiënt is 70 of ouder en heeft een indicatie voor medicatie volgens het addendum ouderen;
Een VVR-patiënt moet minimaal 18 jaar en maximaal 70 jaar zijn. Daarnaast moet de patiënt aan minimaal een van de volgende criteria voldoen:
- indicatie voor medicamenteuze behandeling bij hypertensie (ICPC K86, K87) en/of hypercholesterolemie (ICPC T93); diagnose is gesteld op basis van de berekende risicoscore (kijk ook bij de pagina over de risicoscoremeter van Caresharing)
- matige chronische nierschade (ICPC U99.01)
Mensen met de volgende ICPC-codes gelden als HVZ-patiënt:
- voor hart- en vaatziekten: ICPC K74, K75, K76, K76.01, K76.02, K89 (Retinalis trombose wordt gezien als TIA), K90.02, K90.03, K91, K92.01, K99.01
- voor ernstige chronische nierschade: U99.01

Let op: Matige of ernstige chronische nierschade en een beroerte als gevolg van intracerebrale bloeding (vaak het gevolg van hypertensie) zijn toegevoegd als inclusiecriteria.

Wanneer patiënten niet laten deelnemen?

Laat een patiënt niet deelnemen aan het zorgprogramma CVRM in deze situaties:

De patiënt heeft diabetes mellitus type 2.
De patiënt heeft VVR en behoudt na afbouw van medicatie (individuele) streefwaarden voor bloeddruk en/of cholesterol; deze patiënten vallen onder de CVRM-module Leefstijl.
De huisarts is geen hoofdbehandelaar. Dit is onder meer zo als de patiënt door een specialist wordt behandeld voor acuut coronair syndroom (ICPC K75), angina pectoris (ICPC K74), hypertensie (ICPC K86/K87) of hypercholesterolemie (ICPC T93). In dat geval mag de huisarts geen hoofdbehandelaar zijn.
Er is sprake is van ernstige comorbiditeit waarbij geprotocolleerde zorg niet mogelijk of wenselijk is.
Deelname aan een zorgprogramma is volgens de huisarts niet verstandig, bijvoorbeeld vanwege persoonlijke omstandigheden van de patiënt.

Patiënten includeren in meerdere ketenzorgprogramma’s

Je kunt patiënten in de zorgprogramma’s Astma/COPD en Atriumfibrilleren ook includeren in het zorgprogramma CRVM. Je kunt patiënten niet tegelijk includeren in het zorgprogramma Diabetes Mellitus en CVRM.

Wanneer patiënten laten stoppen?

Laat een patiënt stoppen met het zorgprogramma in deze situaties:

De patiënt geeft aan geen meerwaarde te ervaren van het zorgprogramma.
De patiënt verschijnt niet bij afgesproken controles (zie het No show protocol).
De patiënt heeft VVR en de behandeling is niet geïndiceerd. Ga dit elk kwartaal na bij alle patiënten in het zorgprogramma. Doe dit door je af te vragen of de diagnose destijds terecht is gesteld en of medicamenteuze behandeling na goede overwegingen is gestart. Maak hierbij de klinische inschatting (op basis van de risicoscore) of de patiënt (nog) in aanmerking zou komen voor deelname aan het zorgprogramma CVRM. Twijfel je of de patiënt destijds terecht is gestart met medicatie? Overweeg dan de medicatie te stoppen en een risicoscore op te maken om te zien of behandeling is geïndiceerd.